Ja, det går att dricka för mycket vatten, och det är den vanligaste akuta elektrolytrisken vid uthållighetsidrott. Tillståndet heter hyponatremi och betyder att natriumhalten i blodet sjunkit till 135 mmol/L eller lägre. Under ett långlopp beror det nästan aldrig på att du fått i dig för lite salt, utan på att du fått i dig så mycket vätska att natriumet du redan har späds ut. Almond och medförfattare mätte 2005 blodvärden hos 488 löpare i mål i Boston Marathon och publicerade resultatet i New England Journal of Medicine: 13 procent hade hyponatremi och 0,6 procent låg på 120 mmol/L eller lägre, en nivå där hjärnan svullnar.
Det som gör tillståndet farligt är inte hur vanligt det är utan att det ser ut som motsatsen. Huvudvärk, illamående, matthet och förvirring efter ett långt pass är symtom på både uttorkning och hyponatremi, och den intuitiva åtgärden vid uttorkning gör hyponatremi värre. Den här sidan går igenom vad som faktiskt händer i kroppen, hur du skiljer de två lägena åt med en badrumsvåg, varför en sportdryck inte skyddar dig, och vad du gör vid misstanke. Doserna åt andra hållet, alltså hur mycket vätska och natrium du bör få i dig, ligger i vår guide om elektrolytdosering.
Vad är hyponatremi och när blir det farligt?
Hyponatremi definieras som natrium i blodet under 135 mmol/L, oavsett om det finns symtom eller inte. Normalintervallet är 135–145 mmol/L, och kroppen håller sig normalt inom det spannet dygnet runt. Formen som uppstår under och efter ansträngning kallas ansträngningsutlöst hyponatremi och räknas från loppets start till ett dygn efter avslutad aktivitet. Den internationella konsensusrapporten från 2015, sammanställd av Hew-Butler och medförfattare, är standarddokumentet i ämnet.
Faran ligger i hjärnan, och mekanismen är osmos. Vatten rör sig fritt över cellmembranen och följer koncentrationen av lösta partiklar. Sjunker natriumhalten utanför cellerna flyttar vatten in i dem, och hjärnceller som sväller har ingenstans att ta vägen eftersom skallbenet inte ger efter. Det är därför symtombilden är neurologisk innan den är något annat, och det är därför tillståndet kan vara livshotande hos någon som har mer vatten i kroppen än normalt snarare än mindre.
| Natrium i blodet | Vad det betyder | Typisk symtombild |
|---|---|---|
| 135–145 mmol/L | Normalt | Inga |
| 130–135 mmol/L | Mild hyponatremi. Vanligt i mål efter långlopp och oftast utan symtom | Ofta inga alls, ibland lätt illamående eller uppblåsthet |
| 125–130 mmol/L | Måttlig. Här börjar symtom bli regel snarare än undantag | Huvudvärk, illamående, kräkning, svullna händer, förvirring |
| Under 125 mmol/L | Svår. Akut tillstånd med risk för svullnad i hjärnan (hjärnödem) | Kraftig huvudvärk, upprepade kräkningar, desorientering, kramper, medvetslöshet |
Två saker om tabellen. Hastigheten spelar minst lika stor roll som nivån: ett natrium som fallit från 142 till 130 mmol/L på fyra timmar ger mer symtom än samma värde hos någon som legat där i veckor, eftersom hjärnan hinner anpassa sig när förändringen går långsamt. Gränserna är dessutom glidande, och enskilda personer får uttalade symtom vid nivåer där andra är opåverkade, vilket gör att en siffra aldrig ersätter en bedömning av hur personen faktiskt mår.
Hur vanligt är det?
Vanligare än de flesta tror, men nästan alltid i den milda formen. Almonds 13 procent på Boston Marathon 2002 är en av de högre siffrorna för maratonlopp; Hew-Butler och medförfattare anger i sin uppdatering från 2017 att 5–8 procent av testade maratondeltagare är ett vanligare fynd. Andelen stiger med loppets längd och sjunker med tempot. Det viktiga är proportionerna inom siffran: av Almonds 488 löpare hade 13 procent ett värde under 135 mmol/L men bara 0,6 procent, alltså tre personer, låg på 120 mmol/L eller lägre.
| Sammanhang | Andel med natrium under 135 mmol/L | Antal undersökta |
|---|---|---|
| Boston Marathon 2002 (Almond 2005) | 13 % | 488 löpare i mål |
| Maratonlopp, vanligare fynd (Hew-Butler 2017) | 5–8 % | Sammanställning över flera lopp |
| Ironman, efter mål | 11 % | 1 089 triatleter |
| Ultralopp, under pågående lopp | 67 % | 15 löpare |
| Rodd, elitjuniorer under längre träningspass | 70 % | 30 roddare |
De två sista raderna ska läsas med försiktighet. Femton löpare och trettio roddare är små underlag, och en andel beräknad på femton personer flyttar sig sex procentenheter om en enda person byter sida. Det de visar är att fenomenet inte är begränsat till maraton, inte att två tredjedelar av alla ultralöpare går omkring med farliga värden. Dödsfall är sällsynta men dokumenterade: Hew-Butler och medförfattare redovisar i sin uppdatering från 2017 fall med dödlig utgång bland maratonlöpare, långdistanstriatleter, militär personal och skolidrottare i amerikansk fotboll.
Varför kroppen håller kvar vatten just när den inte borde
En frisk njure klarar att göra sig av med ungefär en liter vatten i timmen, vilket borde göra det svårt att dricka sig till hyponatremi på några timmar. Förklaringen till att det ändå händer är att hormonet som styr vattenutsöndringen inte bara reagerar på vätskebalansen. Antidiuretiskt hormon, ADH, får njuren att spara vatten och ska normalt stängas av när blodet blir utspätt. Under ett långlopp frisätts det ändå, av skäl som saknar samband med hur mycket vätska du har i kroppen: smärta, illamående, fysisk och psykisk stress och själva ansträngningen.
Siegel och medförfattare undersökte saken direkt genom att mäta hormonnivåer hos löpare i Boston Marathon över flera års lopp, inklusive personer som kollapsat och fall med dödlig utgång, och publicerade resultatet i American Journal of Medicine 2007. Slutsatsen var att olämplig frisättning av ADH är den direkta orsaken till tillståndet. Njuren håller alltså kvar vattnet samtidigt som löparen fortsätter dricka, och det är kombinationen som sänker natriumhalten.
Det förklarar två saker som annars är svåra att förstå. Det första är varför tillståndet drabbar den försiktige snarare än den slarvige: den som dricker vid varje station för att göra rätt får i sig mest. Det andra är varför risken stiger med tiden i loppet snarare än med ansträngningsgraden. Ju längre du är ute, desto fler tillfällen att dricka och desto längre tid för hormonpåslaget att verka. Det är också skälet att en sluttid på över fyra timmar innebär högre risk än en på tre.
Symtomen är desamma som vid uttorkning – vågen skiljer dem åt
Den enda tillförlitliga skillnaden du kan avläsa på plats är kroppsvikten. Uttorkning betyder att du väger mindre efter passet än före. Hyponatremi av utspädningstyp betyder att du väger lika mycket eller mer. Symtomen överlappar nästan helt, och det är just därför den enkla vägningen är värd besväret före ett långlopp: den skiljer två tillstånd åt vars rätta åtgärder är varandras motsatser.
| Tecken | Uttorkning | Hyponatremi |
|---|---|---|
| Vikt efter passet | Lägre än före | Samma eller högre än före |
| Törst | Uttalad | Ofta ingen alls |
| Urin | Liten mängd, mörk | Normal eller riklig mängd, ljus |
| Huvudvärk och illamående | Vanligt | Vanligt |
| Svullna händer, ringar som stramar | Nej | Vanligt och ganska talande |
| Förvirring och desorientering | Vid uttalad brist | Vid måttlig till svår hyponatremi |
| Rätt åtgärd | Vätska med natrium i | Sluta dricka och sök vård |
Två rader förtjänar en kommentar. Frånvaron av törst är underskattad som varningstecken: den som är uttorkad är i regel törstig, och den som mår dåligt efter ett långlopp utan att vara törstig har inte uttorkning som mest sannolika förklaring. Svullna händer är det tecken deltagare själva oftast lägger märke till, ofta genom att en ring eller ett klockarmband sitter hårdare än vid start.
Väg dig alltså före långa lopp och pass, och gör det utan kläder om du kan. En viktuppgång under loppet var den riskfaktor som stod sig starkast i Almonds material: oddsen för hyponatremi var drygt fyra gånger så höga som hos dem som inte gick upp i vikt (oddskvot 4,2). Metoden för vägning och vad viktförändringen betyder för hur mycket du ska ersätta efteråt finns i guiden om elektrolytdosering.
Varför en sportdryck inte skyddar dig
En sportdryck innehåller för lite natrium för att förhindra utspädning, och det är den viktigaste missuppfattningen på hela det här området. En typisk isoton sportdryck ger 230–575 mg natrium per liter (10–25 mmol/L), medan blodet håller 3 100–3 300 mg per liter (135–145 mmol/L). Drycken är alltså kraftigt utspädd i förhållande till det den ska skydda. Dricker du fem liter av den under ett långlopp har du tillfört mer vatten i förhållande till natrium än kroppen innehåller, och nettoeffekten är utspädning även om etiketten säger elektrolyter.
Almonds material bekräftar det. När alla faktorer analyserades tillsammans hade vätskans sammansättning inget eget samband med hyponatremi, alltså skyddade det inte att ha druckit sportdryck istället för vatten. Det som hängde ihop med tillståndet var mängden: att gå upp i vikt under loppet och att vara ute längre än fyra timmar. Volymen avgör, inte varumärket.
Konsekvensen är skarp och gäller även behandlingen. När hyponatremi väl är konstaterad är utspädda vätskor direkt olämpliga, och det inkluderar både vatten och vanlig sportdryck. Att räcka en sportflaska till någon som blivit förvirrad efter ett långlopp är alltså inte en neutral åtgärd. Skillnaderna mellan produktkategorierna, och varför natriumhalten per portion är den enda siffra som gör dem jämförbara, finns i vår guide om elektrolytdryck vs sportdryck.
Vem löper risk?
Riskprofilen är väldefinierad, och den beskriver motionären snarare än eliten. Tre faktorer stod sig hos Almond och medförfattare när allt räknades in samtidigt: viktuppgång under loppet (oddskvot 4,2), en sluttid över fyra timmar jämfört med under tre och en halv (oddskvot 7,4) och ett BMI i någon av ytterkanterna. Ett svenskt maraton där du ligger över fyra timmar, en långdistanstriatlon eller ett flera timmar långt skidlopp hamnar alltså i kategorin, medan ett halvmaraton på under två timmar i praktiken inte gör det.
- Lopp som tar mer än fyra timmar. Tiden i loppet är den enskilt starkaste faktorn, eftersom den avgör både hur många dryckesstationer du passerar och hur länge hormonpåslaget hinner verka.
- Viktuppgång under loppet. Väger du mer i mål än vid start har du druckit mer än du svettats, vilket är själva definitionen av situationen.
- Att dricka enligt schema istället för efter törst. Att dricka vid varje station hängde ihop med hyponatremi när Almonds material analyserades en faktor i taget, och det är den vanligaste vägen in i problemet hos den som försöker göra rätt.
- Liten kroppsstorlek i förhållande till vätskemängden. Samma tre liter späder ut en person på 55 kg betydligt mer än en på 90 kg.
- Kräkning eller diarré under loppet, vilket ökar förlusterna samtidigt som intaget fortsätter.
En spridd uppgift som inte håller är att kvinnor löper högre risk. Kvinnligt kön var associerat med hyponatremi när Almonds material analyserades en faktor i taget, men föll bort när alla faktorer analyserades tillsammans, precis som vätskans sammansättning och användning av antiinflammatoriska läkemedel gjorde. Sambandet förklaras av att kvinnor i genomsnitt är mindre och springer långsammare, alltså av kroppsstorlek och tid i loppet snarare än av kön. Att skriva vidare påståendet som om det stöds av studien är fel, och det leder dessutom fel i praktiken: en stor långsam man med viktuppgång i mål har hög risk oavsett kön.
Så mycket ska du dricka istället
Drick efter törst. Regeln kommer från den internationella konsensusrapporten (Hew-Butler och medförfattare, 2015) och ersatte den äldre rekommendationen att dricka så mycket som möjligt, som var i omlopp under 1990-talet och som är en direkt orsak till att problemet växte. Törsten är en tillräckligt god mätare för friska vuxna under de flesta förhållanden, och den har fördelen att den fungerar utan att du behöver räkna.
Den enda kvantitativa kontroll du behöver är att du inte ska väga mer efter passet än före. En viss viktförlust under ett långt lopp är normal och förväntad, inte ett misslyckande. Natrium i drycken har sin plats under långa varma pass och framför allt efteråt, där American College of Sports Medicines riktlinjer för vätskeersättning (Sawka och medförfattare, 2007) är tydliga med att återvätskning efter stora förluster kräver natrium tillsammans med vätskan. Det ersätter däremot inte törstregeln och skyddar inte mot överdrickande. Rätt mängd per situation och metoden för att mäta din egen svettvolym finns i guiden om elektrolytdosering.
Vad du gör vid misstanke
Sluta dricka och sök vård. Det är hela egenåtgärden vid misstänkt hyponatremi, och den är avsiktligt kort. Diagnosen kräver ett blodprov, eftersom symtomen inte går att skilja från uttorkning på annat sätt än genom vikten, och behandlingen är ett vårdärende. Ring 112 vid förvirring, upprepade kräkningar, kramper eller sjunkande medvetandegrad efter ett långt lopp med stort vätskeintag.
- Ge inte vatten, saftblandning eller sportdryck till någon du misstänker har hyponatremi. Utspädda vätskor är direkt olämpliga när tillståndet är konstaterat och gör situationen värre, inte bättre.
- Tvinga inte i vätska eller mat på någon som är förvirrad eller kräks, oavsett vad vätskan innehåller.
- Vänta inte ut symtomen i tron att de är uttorkning. Det är det felslutet som gör tillståndet farligt, och tidsförloppet från förvirring till allvarlig försämring kan vara kort.
- Väg personen om det går och en vikt från före loppet finns. Viktuppgång stärker misstanken påtagligt.
På idrottsevenemang med sjukvårdsbemanning görs det annorlunda, eftersom natriumhalten kan mätas på plats. Vid konstaterad hyponatremi med lindriga symtom får deltagaren antingen sluta dricka helt en period eller dricka en starkt koncentrerad saltlösning, i praktiken buljong i hög koncentration. Vid neurologiska symtom ges en saltlösning starkare än blodet direkt i blodbanan enligt konsensusrapportens protokoll. Det är inget av detta du ska försöka återskapa på egen hand: poängen med att känna till behandlingen är att förstå varför den intuitiva åtgärden att dricka mer är fel, inte att blanda saltvatten i ett omklädningsrum.
Hyponatremi utanför idrotten
Långlopp är den vanligaste vägen dit för friska vuxna, men inte den enda. Vid magsjuka med kräkning och diarré förlorar du både vätska och salt, och den som ersätter förlusten med enbart vatten fyller på den ena halvan av två. Det är hela skälet att apotekens vätskeersättning följer Världshälsoorganisationens recept med natrium, glukos och kalium i bestämda proportioner istället för att bara vara vatten, och det är också skälet att risken är störst hos små barn och äldre, där både förlusterna går snabbare och marginalerna är mindre.
Två andra sammanhang är värda att känna till. Det ena är extremt vattenintag som egen praktik, alltså den som dricker flera liter om dagen som hälsorutin, i samband med fasta eller på uppmaning i en app. Marginalen är stor för en frisk njure, men den är inte oändlig, och kombinationen mycket vatten och lite salt över tid är just den som sänker natriumhalten. Det andra är läkemedel: tiaziddiuretika, som är en vanlig typ av vätskedrivande blodtrycksmedicin, flera antidepressiva av SSRI-typ och vissa medel mot epilepsi kan sänka natriumhalten i blodet som biverkan. Hos äldre är läkemedelsutlöst hyponatremi betydligt vanligare än den idrottsutlösta.
Sök vård istället för att lösa det själv vid: kräkning eller diarré som pågått längre än ett dygn hos vuxna och betydligt kortare hos små barn och äldre; alla symtom på vätskerubbning hos barn under två år; huvudvärk, illamående och förvirring efter ett långlopp med stort vätskeintag; och nytillkommen trötthet, förvirring eller ostadighet hos en äldre person som står på vätskedrivande läkemedel eller antidepressiva. Sammanhanget kring elektrolyterna i övrigt, inklusive risken åt motsatt håll med kalium, finns i vår guide om elektrolyter.